医务部主任  邱筱姝

医疗核心制度是提升医院医疗、护理质量，规范诊疗行为的重要规范，也是医务人员开展医疗活动必须遵循的基本准则。医院以提升病历内涵质量、加强多学科会诊和三级医师查房管理为突破口，带动医院核心制度全面落实，推动医疗质量全面提升。

一、提升病历内涵质量

病历记录着患者诊疗的全过程，病历质量反映全部医疗核心制度落实情况，是医疗质量管理的核心。医院以病历质量为基础，建立质量管理体系，细化质控标准，提升病历内涵质量，实现核心制度有力落实。

（一）建立院科两级病历质量管理体系。科主任为科室质量管理第一责任人，负责病历质量的全面管理；病历质量管理小组每月对全部运行病历进行自查，对存在问题进行记录、反馈、分析、整改，做到持续改进提升。医务部对运行病历进行抽查，检查内容纳入科室考核，检查结果反馈科室并督导其整改。

（二）制定行之有效的质控标准。医务部针对病历内涵经常出现的问题，更新了《运行病历检查标准》，设立单项否决项，重点监控病历书写的时效性、诊断依据的完整性、治疗方案的合理性、危急值处置的及时性、三级医师查房记录对病情分析的全面性、病例讨论的规范性、会诊意见落实情况等内容。对于病历拷贝导致严重错误、手术记录未在术后24小时内完成、有创诊疗操作记录未按时完成、知情同意书无患者签字、应请会诊而未会诊等严重情形，予以重罚。

（三）以评促建，明确奖惩。医院组织病历评比活动，每月从各临床科室或专业组抽取2份运行病历进行评比，评选出5份优秀病历与5份差病历全院通报。按照考核标准，当月奖励优秀病历所在科室绩效分，扣罚差病历所在科室绩效分。主管部门对最差病历主管医师进行约谈，连续多次被评为最差病历的主管医师，将暂停处方权，进行全院通报批评。

二、做好多学科会诊工作

医院搭建好多学科会诊平台，整合多专业优质资源，为患者量身制定个体化最佳治疗方案，高效解决患者复杂疑难诊疗问题，提高疾病的治愈率和患者的生存质量，改善患者就医体验，保障医疗质量和安全。

（一）持续更新多学科会诊管理制度。优化多学科会诊流程。医务部制定了《多学科诊疗（MDT）工作方案》，加强多学科会诊的全流程管理。会诊前，增加首诊肿瘤患者、四级手术患者、疑难病重患者的病历筛选环节；会诊中，对于会诊意见的记录要求现场实时记录，做到留痕管理；会诊后，加强会诊意见追踪落实的监管，通过专家点评，每月通报发现问题，及时进行整改。

（二）扩充调整多学科会诊专家库。增加中医康复、营养等专业人员，充分发挥中医康复治疗和营养在提升治疗效果方面的积极作用；增加口腔、耳鼻喉、皮肤等专业，扩大多学科服务病种范围；提高医技科室、临床药学参与度，做到报告解读更准确、临床诊断更精准、治疗方案更合理。

三、提升三级医师查房质量

三级医师查房不仅是对患者病情的全面把控和精准治疗的关键，更是培养年轻医师、传承医疗经验、促进学科发展的重要途径。通过上级医生对下级医生的指导和监督，能够规范医疗行为，确保患者得到优质规范的医疗服务。医院‌完善三级医师查房考核评估制度，重点考核患者隐私保护、主诊医师病例汇报质量，上级医师对诊断的明确、治疗方案的指导，前沿知识的讲解等内容。

（一）要切实保护患者隐私。医师在检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，确保不在公开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况，不向其他无关人员泄露患者隐私。

（二）抓好主诊医师病例汇报工作。强化对主诊医师的培训，医务部联合继续教育科组织开展三级医师查房制度培训和讲座等活动，组织开展三级医师查房现场观摩评比活动。

（三）抓好上级医师指导工作，确保点评更加准确到位、科学合理。要针对下级医师的问题解惑答疑，提出明确诊断治疗意见，并结合病例讲解最新的治疗进展和治疗体会，帮助下级医师提高临床思维能力和诊疗技术，为患者提供更加准确的诊断、更加科学的治疗方案。

     路虽远行则将至，事虽难做则必成。在医疗质量持续提升的漫漫长路上，严格落实各项核心制度，规范诊疗行为，提升医疗技术水平，增强应急救治能力，方能确保医院持续稳定地高质量发展。